Q:究竟什么是免疫性血小板减少症呢?A:免疫性血小板减少症(ITP)是无明显诱因引起的血小板减少,但大多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加,故又称为自身免疫性血小板减少性紫癜。是一类较为常见的出血性疾病。根据病程,ITP分为急性型和慢性型两类。急性型多见于儿童,慢性型较常见,以女性青年为多。急性型临床出血重,但往往呈自限性,或经积极治疗,常在数周内逐渐恢复或痊愈,部分病人可迁延半年左右,发展为慢性型。慢性型出血症状一般较轻,易反复发作,经治疗后病人可或痊愈或缓解。Q:那么,为什么会发生免疫性血小板减少症呢?A:急性型特发性血小板减少性紫癜多发生在病毒感染或上呼吸道感染的恢复期,如风疹、麻疹、水痘、腮腺炎等。目前认为病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用,而是有免疫机制参与;因为常在病毒感染后2~3周发病,且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体(PAIgG)增加,引起血小板被吞噬细胞所破坏。Q:免疫性血小板减少症有哪些症状呢A:急性型:多见于儿童,发病前l~3周常有上呼吸道及其他病毒感染史。起病急,突发广泛的皮肤粘膜血点或成片瘀斑,常伴有鼻衄、牙龈出血等;胃肠和泌尿道出血可见便血及尿血;偶见结膜下、视网膜出血;少数患者同时伴有内脏或颅内出血而出现严重的不良后果。慢性型:多见于成人,病程为6个月以上。起病缓;出血症状轻,皮肤瘀点或瘀斑反复发作性出现,或常见鼻衄、齿龈出血、结膜出血等其他出血倾向。女性患者可以月经过多出血为主要表现,长期反复大量出血可导致贫血。Q:免疫性血小板减少症如何进行治疗?肾上腺糖皮质激素:①大剂量地塞米松(HD-DXM):40 mg/d×4 d,建议口服用药,无效患者可在半个月后重复1个疗程。治疗过程中应注意监测血压、血糖的变化,预防感染,保护胃黏膜。②泼尼松:起始剂量为1.0 mg·kg-1·d-1(分次或顿服),病情稳定后快速减至最小维持量(<15 mg/d),如不能维持应考虑二线治疗,治疗4周仍无反应,说明泼尼松治疗无效,应迅速减量至停用。在糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。长期应用糖皮质激素治疗的部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死,应及时进行检查并给予二膦酸盐预防治疗。长期应用糖皮质激素还可出现高血压、糖尿病、急性胃黏膜病变等不良反应,也应及时检查处理。另外,HBV DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素,治疗方案的制定应参照"中国慢性乙型肝炎防治指南"。静脉丙种球蛋白主要用于:①ITP的紧急治疗;②不能耐受肾上腺糖皮质激素的患者;③脾切除术前准备;④妊娠或分娩前;⑤部分慢作用药物发挥疗效之前。常用剂量400 mg·kg-1·d-1×5 d或1 000 mg/kg给药1次(严重者每天1次、连用2 d)。必要时可以重复(证据等级2c)。IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全的患者。二线治疗促血小板生成药物包括重组人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕(Eltrombopag)和罗米司亭(romiplostim),上述药物均有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。此类药物起效快(1~2周),但停药后疗效一般不能维持,需要进行个体化的维持治疗。①rhTPO:剂量1.0 μg·kg-1·d-1×14 d,PLT≥100×109/L时停药。应用14 d血小板计数不升者视为无效,应停药。②艾曲波帕:25 mg/d(顿服),根据血小板计数调整剂量,维持PLT≥50×109/L,PLT≥100×109/L时减量,PLT≥200×109/L时停药],最大剂量75 mg/d。用药过程中需要监测肝功能(证据等级1a)。③罗米司亭:血小板生成素拟肽(Nplate ,AMG531),首次应用从1 μg/kg每周1次皮下注射开始,若PLT<50×109/L则每周增加1 μg/kg,最大剂量10 μg/kg。若持续2周PLT≥ 100×109/L,开始每周减量1 μg/kg。PLT≥200×109/L时停药。最大剂量应用4周血小板计数不升者视为无效,应停药。抗CD20单克隆抗体有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。推荐剂量:375 mg/m2每周1次静脉滴注,共4次。一般在首次注射4~8周内起效。小剂量利妥昔单抗(100 mg每周1次,共4次)同样有效,但起效时间略长。脾切除在脾切除前,必须对ITP的诊断作出重新评价,建议检测血小板抗体(MAIPA法或流式微球法)和TPO水平。脾切除指征:①糖皮质激素正规治疗无效,病程迁延6个月以上;②泼尼松治疗有效,但维持量大于30 mg/d;③有使用糖皮质激素的禁忌证。对于切脾治疗无效或最初有效随后复发的患者应进一步检查是否存在副脾。其他药物由于缺乏足够的循证医学证据,以下药物需个体化选择治疗:①硫唑嘌呤:常用剂量为100~150 mg/d(分2~3次口服),根据患者白细胞计数调整剂量。不良反应为骨髓抑制、肝肾毒性。②环孢素A:常用剂量为5 mg·kg-1·d-1(分2次口服),根据血药浓度调整剂量。不良反应包括肝肾损害、齿龈增生、毛发增多、高血压、癫痫等,用药期间应监测肝、肾功能。③达那唑:常用剂量为400~800 mg/d(分2~3次口服),起效慢,需持续使用3~6个月。与肾上腺糖皮质激素联合可减少肾上腺糖皮质激素用量。达那唑的不良反应主要为肝功损害、月经减少,偶有多毛发生,停药后可恢复。对月经过多者尤为适用。④长春碱类:长春新碱1.4 mg/m2(最大剂量为2 mg/m2)或长春花碱酰胺4 mg,每周1次,共4次,缓慢静脉滴注。不良反应主要有周围神经炎、脱发、便秘和白细胞减少等。脾切除 脾切除术主要适应适用于慢性ITP糖皮质激素治疗无效或频繁反复发作或糖皮质激素依赖的无手术禁忌症的病人,研究发现持续完全反应达66.7% ,稳定的部分反应率14.3%。脾切除有效病例血小板上升迅速,经数天、10天后血小板才上升者不常见。复发可发生在术后数月内,也有术后2~3后复发的病例。对血小板很低的病人,术前可给以糖皮质激素或静脉丙球,但不主张输血小板预防出血。手术死亡率在熟练的外科医生接近零;成人中术后感染罕见。有些病例脾切除后血小板可上升到100万/uL以上,但血栓形成不多见,这些病例可使用抗血小板药物等。副脾切除 由于在脾切除后复发的病人中10%由副脾引起,故主张在脾切除时应尽可能发现副脾并切除。在脾切除时约15%~20%的病人可能发现副脾,有些病人有多个小的副脾。血小板减少家庭护理要注意哪些?A:出血的护理:仅有轻微的皮肤出血时,不须要特殊治疗,但要注意观察病情。若继续出血不止或出现其他部位和器官出血,就要到医院治疗。慢性型病期较长,无论病人本人还是家属都应做好充分的思想准备,做好细致的家庭内护理,使病人最大限度地减少由于疾病带来生活上的不便。药物应用与护理。糖皮质激素是治疗特发性血小板减少性紫癜疗效首选药物,但长期大量应用或突然停药会产生许多严重不良反应,所以必须严格在医生的指导和监督下用药,切不可自行增减或停用激素药。使用糖皮质激素治疗者,往往出现向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮等外观的变化,还可引起消化道溃疡和出血、高血压、糖尿病、骨质疏松、精神失常等副作用。因此患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时,应常规补充钙剂和维生素D,以防止骨质疏松的发生;服用糖皮质激素期间应经常检测血糖,以便及时发现类固醇性糖尿病;糖皮质激素在撤药时,应采取逐渐减量的方式,以使自身的皮质功能得以逐渐恢复;同时防止各种感染的发生,特别是防止多重感染的发生;为减少对胃肠道的刺激,可在饭后服用,或加用保护胃粘膜药物Q:那么,对行脾切除术的患者如何护理?A:拟行切脾术治疗的患者一般都经历了较长的内科治疗过程。久病不愈的体验易使之存在消极、悲观情绪;加之其体质虚弱而害怕不能耐受手术,易产生恐惧、焦虑、紧张心理,从而影响食欲、睡眠和休息,这对施行手术治疗极为不利,故应给予必要的解释,术前数日就应让患者了解治疗的必要性和治疗效果,鼓励其接受手术治疗;也可介绍接受同种手术治疗的患者与之交流体会,稳定患者情绪;术前饮食可不受限制,以高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物为宜;保证足够的睡眠;全面了解患者重要器官的功能状态并及时纠正,提高对手术的耐受力。Q:患者在日常生活中应注意些什么呢?A:可以适当参加一些舒缓性锻炼,如散步、慢跑、打太极拳等,以增强体质。饮食要有规律,以高蛋白高维生素为主,戒暴饮暴食,戒烟酒等刺激类性食物。.尽可能避免使用导致血小板减少或影响血小板功能的药物,如阿司匹林等。要保持个人卫生,预防各种感染,特别要注意防止外伤的发生。
从字面上讲,贫血就是血液贫乏、不足,但实际上主要是指红细胞血红蛋白含量的减少。我国血液病学家认为,成年男性血红蛋白(检查单上常常是Hb来表示)<120 克/升,成年女性(非妊娠)血红蛋白<110克/升就是贫血。而世界卫生组织(WHO)对65岁以上的老年人的贫血定义为男子血红蛋白<130克/升,女子<120克/升。在贫血的整个人群中,女性发病率高于男性。但在老年贫血中,男性高于女性。不仅如此,老人贫血还有既后果严重,又常被忽视的特性。老人贫血,加重其他疾病红细胞能供给全身组织和细胞所需的氧气,带走所产生的部分二氧化碳。因此红细胞的数量(或血红蛋白含量)减少,可直接造成人体脏器功能减退,导致病变。老年人尤其是有慢性病的老年人,本身就存在缺氧状态,如果再发生贫血,其原有的慢性病会加重。贫血,可自我监测老年人贫血的临床表现与一般人群相比具有一定特殊性。比如,一般贫血的“察言观色(皮肤苍白、眼睑颜色暗淡、口腔黏膜颜色不够红润等)”对老年人就不是很适合。因随年龄增长,老年人常出现各种生理性老化体征,如皮肤褶皱、颜色苍白或有色素斑、眼睑结膜有炎症性充血而发红,另有装戴义齿而使牙龈色泽失真,亦影响对口腔黏膜颜色的准确判定。老年人自己可通过以下症状来怀疑贫血——一般表现:乏力、消瘦、体力下降、面色苍白或萎黄、踝部水肿等。心血管系统表现:心悸、气短、胸闷、憋气等。老年人冠心病若伴贫血易诱发心绞痛,重度贫血者又可出现心功能不全表现。神经系统表现:如精神淡漠、精神错乱、幻觉、兴奋、妄想、失眠、尿便失禁等,容易误诊为老年精神病。这些症状大都与老年人伴有脑动脉硬化亦有关。消化系统表现:食欲下降,甚至恶心、呕吐等。如有以上表现,可到医院验血确诊。贫血3原因:饮食、疾病与药物1.营养因素:包括铁、维生素B12、叶酸等缺乏。近年来,为了能够预防高血压、冠心病、糖尿病等“现代文明病”,很多人采取了不当的饮食限制。比如说单纯的素食,蛋白质和脂肪摄入极低。另外,老年人随着年龄的增长,牙齿脱落,味蕾萎缩,胃肠功能也减退,势必影响营养物质的消化吸收,导致造血原料的缺乏,致使红细胞或血红蛋白生成不足。老年人胃酸减少以致对铁的吸收减少,易发生缺铁;嗜饮浓茶者,特别是饭后即饮茶者,茶中的鞣酸可与铁结合影响铁吸收。2.疾病因素:慢性感染、风湿性疾病、肾脏病变、恶性肿瘤、血液病等均可导致贫血。值得指出的有两点:一是恶性肿瘤,二是血液病。★恶性肿瘤中,以消化道肿瘤及造血细胞肿瘤为多见。消化道肿瘤如胃癌、食管癌、结肠癌等可因长期少量慢性失血或急性大出血,导致贫血,特别是缺铁性贫血。因此对于老年男性或绝经后妇女,一旦出现缺铁性贫血的表现,一定要追查原因,特别要排除消化道肿瘤。★造血细胞肿瘤如白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等在老年人是多见的,急性粒细胞白血病发病率在65岁后随年龄增加而增加。骨髓增生异常综合征的年发病率在70~79岁的年龄段远远高于小于50岁者。另外还有多发性骨髓瘤,起病隐匿,有时会以贫血为首发表现,常因此而误诊。3.药物因素:老年人常患有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病,需长期用药,最常用的抗血小板聚集功能药物如小剂量阿斯匹林,该药长期应用可引起2%左右患者因消化道失血而造成贫血。另外,环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、干扰素等通过骨髓抑制可引起贫血,用药的时候要提高警惕。某些药物如非甾体类抗炎药(吲哚美辛、萘普生、双氯酚酸等,在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解)、β内酰胺类抗生素(头孢菌素、阿莫西林等)、抗结核药(异烟肼等)等也可导致贫血。家庭防贫血 饮食调养是首选 老人若正在服药者,应遵医嘱正确服药。若该药有导致贫血的不良反应,应定期查血,并且从饮食上有意识地补血。若患有容易导致贫血的疾病,则要积极治疗,并在医生的指导下预防性治疗贫血。这里,着重从饮食上为大家介绍防治贫血的办法。原则:营养丰富,全面均衡;多天然,少加工;少食多餐,易于消化;因人因病,因时制宜。避免接触有毒物理、化学和生物因素;加强劳动防护;在专科医生指导下用药;等等。★生血食物可适当多吃平时应多吃含铁丰富的食物,餐后不要饮用浓茶。其次,一些中和胃酸的药物会阻碍铁质的吸收,尽量不要和含铁的食物一起食用。另外,补充优质蛋白和维生素B12和叶酸。蛋白质是构成血红蛋白的重要原料,贫血患者应食用足够的蛋白质,如牛奶、瘦肉、鱼类、蛋类、黄豆及豆制品等。新鲜的绿色蔬菜、水果、瓜类、豆类及肉食中,含有丰富的叶酸;肉类及肝、肾、心等内脏中,含有丰富的维生素B12。>>小贴士含铁量高及辅助铁吸收的食品(1)含铁量丰富的动物性食品有动物瘦肉、血液(血豆腐)、肝肾、舌等,以及鸭肫、乌贼、海蜇、虾米、蛋黄等;植物性食品有芝麻、海带、黑木耳、紫菜、发菜、香菇、黄豆、黑豆、腐竹、芹菜、荠菜、大枣、葵花子、核桃仁等。(2)多吃富含维生素C的食物,如新鲜绿叶蔬菜和水果,以促进肠道内铁的吸收。(3)要注意蔬菜纤维会影响铁的吸收,故铁的补充以动物来源最好。★避免单一饮食贫血患者往往有食欲不佳和消化不良,因此,要特别注意饮食的色、香、味、形,以引起患者的食欲。应避免每天总是吃同样的食物。食物过于单调,时间久了,不仅会引起厌食,而且还会导致某些维生素缺乏,加重贫血程度。所以在主食和副食上,尽量采用多样化食品。制作菜肴时还要常变花样,如主食除了米、面以外,还要调剂一些豆类、小米、玉米等。副食方面如瘦肉、鱼、虾、动物内脏、豆制品、各种绿叶蔬菜等,应经常变换食用,这样不仅能刺激患者的食欲,而且能使食物之间的维生素互相取长补短,提高食物的价值,有利于纠正贫血。★多吃易消化吸收的食物 贫血患者往往有食欲不振、消化不良等症状,因此,可适当补充锌制剂、消化酶酵母片,促进食欲与消化吸收。此外,老年人牙齿脱落或患有慢性胃肠道疾病者等导致消化能力差,烹饪时尽量将饭菜做软,可食用肉末、肝泥、菜泥、菜末、蒸蛋羹,还应常吃豆腐、豆腐脑等,以便全面地吸收所提供的各种必需物质。为减轻贫血患者的胃肠负担,不宜吃辛辣、寒凉的食物。同时,还要少食多餐,饭后宜平卧30分钟,促进消化。★注意烹饪方式 尽量减少维生素损失为使患者身体多利用些维生素,要采用科学的烹调方法,尽量保存食物中的营养成分。在制作主食时,淘米次数不可过多,洗米时不用手揉搓,煮粥时不要放碱。在制作副食时要选购新鲜蔬菜,最好现买现做,蔬菜要先洗后切,切后即炒、急火快炒,避免过度烹煮食物。总之,老人贫血比较隐匿,后果也比较严重。因此,除了有怀疑要早到医院检查外,定期的体检也可帮助及早查出贫血。而贫血早期治疗效果不仅好,花钱也比较少,因贫血而带来的不良影响也会降低到最低。
笔者在日常工作中,有越来越多的淋巴瘤患者前来主动要求做PET-CT检查。PET-CT能“捕捉”到所有的淋巴瘤吗?我们有没有“高估”或者“低估”了它?PET-CT还有什么本领是我们不知道的?带着这些问题,让我们一起走近淋巴瘤中的PET-CT应用。从电影硬汉高仓健到央视名嘴罗京,从《情深深雨濛濛》中的演员李钰到《滚蛋吧,肿瘤君》中的原型熊顿,恶性淋巴瘤开始被越来越多的人熟知,而从淋巴瘤的“名人效应”中,我们也能看到,这双魔爪更多地伸向了人类。我们知道,淋巴系统遍布人体全身,淋巴瘤的病灶或许就隐匿在其中某一处,局部性的诊断难免会有疏漏,此时,我们想到了一项能“从头到脚”对人体“侦察”一遍的诊断设备——PET-CT,被誉为“人体雷达”,它能够结合代谢情况全面反映各器官的生理病理状况、病变部位。那是不是无论哪里或是什么类型的淋巴瘤,都能在PET-CT中“原形毕露”呢?一、PET-CT,何以“捕捉”恶性肿瘤?恶性肿瘤有一个共性,它是人体内的“土匪”,掠夺性地摄取能量。葡萄糖是人体细胞(包括肿瘤细胞)能量的主要来源之一,在恶性肿瘤与正常细胞对于葡萄糖的“争夺战”中,恶性肿瘤往往大获全胜。我们抓住这一特性,将18F-FDG(氟代脱氧葡萄糖)——这一葡萄糖显像剂注入静脉内,之后,凶猛摄取着这一特殊葡萄糖的恶性肿瘤就在PET-CT下无处遁形。根据对于18F-FDG的代谢情况,PET-CT还可判别出肿瘤的部位、形态、大小、数量及代谢活性。我们再回到淋巴瘤,PET-CT对于淋巴瘤的诊治,又能发挥什么作用呢?判断分期“医生,我的病情是早期还是晚期?”这是笔者常被患者问到的一个问题。淋巴瘤分期主要基于肿瘤的侵犯部位、范围、大小、数目等指标。PET-CT在淋巴瘤分期中的应用价值体现在:相对于传统CT/MRI,能更准确地进行分期,PET-CT的检查敏感性和全面性均优于传统影像学。很多时候更准确的分期又奠定了更精准制定下一步治疗方案的基础。评估疗效“医生,我治疗的效果到底好不好?”这是笔者常被患者问到的另一个问题。PET-CT在淋巴瘤中最大的应用价值主要体现在疗效评价方面。PET-CT由于能够显示病灶代谢活性,因此具有比普通CT 更佳的分辨能力。为了更好的说明这个问题,从下面这个例子入手:现在有两枚鸡蛋,一枚是煮熟的,但颜色没变,不再具有孵化成小鸡的能力;另一枚没煮,适当条件下仍有变成小鸡的可能。你有什么方法把它们鉴别开吗? 显然,从颜色、形状、大小、质地、轻重等方面无法将它们区分开,但它们是有本质区别的:煮过的鸡蛋是没有活性的,而没煮的鸡蛋是有生物活性。PET-CT就具备这样的能力:把影像学外观相似的组织进行鉴别,以辨别是否还有肿瘤组织或细胞存活。治疗方案调整“医生,我治疗当中如何及时调整方案?”这是笔者常被患者问到的又一个问题。马克思主义哲学告诉我们,一切事物都在运动、变化和发展中。肿瘤也是如此,治疗前的静态因素并不总能反映最终的疾病转归。而治疗一半时行中期PET-CT检查则体现了患者个体在治疗过程中对于治疗方案的敏感性和耐药性,是一种动态监测,可能对于指导个体化治疗,及时调整治疗的方案和剂量强度具有价值。打比方说,请10个人到家里吃饭,每个人饭量不同。时间吃到一半时,问上一句吃的够不够,评估每个人当时的进食情况,够的人可能多余的饭要拿走;不够的人则需要及时加上一些饭。对于PET-CT,您是否曾走进这些误区?从程度上某种来说,PET-CT在淋巴瘤的诊疗中的确如报道中的那么有用。但是必须要说明的是,这样的有用需加一定的限制性条件,下面我们将通过笔者日常工作中碰到的几个案例来帮助理解和澄清PET-CT在淋巴瘤应用中的一些误区。误区一 PET-CT无所不能,无论患了何种类型的淋巴瘤,无论在什么部位的淋巴瘤,分期时都适合用PET-CT案例1 一名诊断为惰性的胃部粘膜相关淋巴瘤患者,男性,69岁,确诊非常紧张,迫切需要了解疾病的分期,于是他开始了解淋巴瘤的分期办法,极力要求我们为他开具PET-CT检查,但医生却并不予以赞同。他的问题是:为何诊断为侵袭性的颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤的患友在初次诊断分期评价时,医生强烈建议PET-CT检查,而他却不是?网上搜索说淋巴瘤就该做PET-CT,为什么我不能做?这是因为,PET-CT对淋巴瘤的具体亚型和具体部位都有一定要求范围。我们前面已经提到,PET-CT的成像原理中依赖于对葡萄糖的摄取,那么一些代谢低下、性格比较懒散的惰性淋巴瘤就不太适合此种检查了。下面的一张表格(表1)列出了常见淋巴瘤亚型对18F-FDG的摄取比例,通常而言摄取比例越高,那么越推荐采用PET-CT作为分期工具。表1此外,PET-CT对淋巴瘤发生的部位也是有“讲究”的,因为靠着显像剂将肿瘤“点亮”而识别肿瘤,淋巴结、脾、肺和骨骼等“黑暗”区域的淋巴瘤能够被明确识别,但对于心脏、中枢神经系统、胃部、肾脏、膀胱等“明亮”区域,辨别起来就有些困难,这时需要补充检查,例如心脏超声/心脏磁共振、头颅磁共振/脑脊液检查、胃镜检查等。误区二 淋巴瘤在治疗后行疗效评价时,无论何种亚型、无论何时、无论合并用药情况都可以用PET-CT一扫了之,到时直接读相应的SUV绝对数字即可判断。案例2 一位孩子的母亲,患有惰性的滤泡性淋巴瘤2级,在接受了6个疗程的苯达莫斯汀联合利妥昔单抗的治疗,距离末次化疗时间10天,正接受化疗后白细胞下降的升白针G-CSF治疗。她想反正要来医院打针,顺便可以看下治疗后的效果,来到门诊后要求行PET-CT检查,却遭到了门诊医师的婉拒。当时,她是比较困惑的。为何像她这种情况不适合PET-CT检查呢?这个检查目前未进入医保,自己愿意出钱还不行吗?经过医师的解释,她才明白了个中原由。事实上,PET-CT在评价淋巴瘤治疗后的疗效时,需要考虑的因素是比较复杂的。例如:需要考虑淋巴瘤的具体病理亚型。一些惰性的淋巴瘤由于抢夺葡萄糖不积极,用PET-CT进行疗效评价并不合适。进一步说,通常情况而言,这些惰性淋巴瘤的治疗目的并不是为了把肿瘤全部清除,对肿瘤进行减负,为后续的长期带瘤生存创造有利条件即可。所以,用比传统CT敏感度高的PET-CT用来了解惰性淋巴瘤治疗后有无肿瘤细胞残余,意义较小。表2列出了PET-CT在一些常见淋巴瘤亚型疗效评估中的适用情况。表2:升白针,有可能会发出“假信号” PET-CT作淋巴瘤的疗效评估时,还需要考虑时效问题。一般要求化疗后6-8周(至少3周)、放疗后8-12周进行PET检查以避免化疗/放疗后的坏死/炎症反应干扰。过早的检查,会带来假阳性问题,给医生的判断带来困扰。一些合并用药的问题,也是在行PET-CT作疗效评估时医生常常考虑的问题。特别是使用升白针,常导致骨髓增生,增加了假阳性率发生。化疗所有疗程结束后,有白细胞低的患者来门诊打升白针,笔者常会多问一句“PET-CT什么时候做的?”,避免对检查准确性造成干扰。在考虑了诸多因素,行PET-CT检查后,常有淋巴瘤患者拿着报告问笔者,其SUV值是3.0,到底肿瘤细胞还有活性吗?实际上,PET-CT的疗效评价标准也经过了逐步地完善,目前多采用2014年lugano共识达成的5分法。其中关键一点是,设立了肝和纵隔大血管2个参照物。每个人的基础代谢有所不同,所以反映到SUV数值上也会有个体差异。有了参照物,那么相对可以减少这种个体差异的影响。目前对于低于纵隔大血管SUV的数值,可以认为没有活性;高于肝脏SUV的数值,则认为还有肿瘤活性。必要时,还需求助于再次活检病理。误区三 每个淋巴瘤患者在治疗一半时都考虑做中期PET-CT评估案例3 患者小王,男,29岁,金融学博士毕业,喜欢上网了解各种信息。不幸患上弥漫性大B细胞淋巴瘤后,开始做起相关功课。在治疗过半后,自主要求行PET-CT而非CT检查,并振振有词,说是来自网上的攻略,还可能用于后续方案作调整。诚然,淋巴瘤是一组差异性很大的疾病。如何早期筛选出难治性或容易复发的患者,及时调整治疗方案,从而改善疗效,是个需要考虑的问题。治疗到一半时,PET-CT的评估或许是个不错的选择。遗憾的是,目前的研究结果提示,中期的PET-CT评估只适用于霍奇金淋巴瘤,在弥漫性大B细胞淋巴瘤等其它亚型尚缺乏有力的循证医学依据。对于缺乏依据的淋巴瘤亚型使用中期PET-CT评估,不仅起不到指导后续治疗的作用,更增加了患者的经济负担和多接受了一次的核医学放射。三、正确合理在淋巴瘤诊疗过程中应用PET-CT是关键总体而言,PET-CT在国内淋巴瘤领域总体是一种较新的检查方式,肯定其在淋巴瘤诊疗中的作用,并千万不能过分夸大。任何一种检查方式也都有其局限性,理性地认识,才能更好地造福于广大患者。对于PET-CT在淋巴瘤中的应用如下几点值得关注:第一,作为常规分期手段,PET-CT主要推荐用于弥漫性大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤,对于其他侵袭性淋巴瘤类型也有很好的应用前景,对于某些惰性淋巴瘤的价值有限。理论上,葡萄糖抢的凶的淋巴瘤,分期时比较适合该检查。第二,作为疗效评价手段,PET-CT主要推荐用于以根治性治疗为主要目的的淋巴瘤亚型,例如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等;对于惰性淋巴瘤,常规增强CT检查/MRI足矣。第三,对于霍奇金淋巴瘤,中期PET-CT有提示预后和指导后续治疗的价值,建议采用5分法标准,纵隔大血管和肝脏可以作为代谢参照物;对于弥漫性大B细胞淋巴瘤,根据中期PET-CT结果更改治疗方案需慎重。第四,一些新型示踪剂将在未来进一步提高PET-CT检查的精准性。再回到本文开头所提到的那些名人案例,在惋惜这些生命逝去的同时,我们也希望更好地掌握PET-CT这件武器,从而更好地指导淋巴瘤的诊断和治疗,更多地创造生命的奇迹。科学告诉我们,采取积极乐观的心态,相信专业的医院和医生,接受正规的检查和治疗,是战胜淋巴瘤的重要前提。作者介绍:薛恺复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 头颈/淋巴瘤专业组 副主任医师专家门诊时间:周三下午地点:一号楼201房间淋巴瘤多学科综合治疗组介绍为适应当代恶性肿瘤多学科综合治疗的重要理念,成立了以肿瘤内科洪小南教授为首席专家,肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、头颈外科相关成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组。由多个学科成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组互相协作、共同努力,为创建完善的淋巴瘤诊疗规程不懈努力,并向国际先进水平靠拢。目前多项初治和复发/难治淋巴瘤开展中,可来淋巴瘤专病/专家门诊进一步筛选。原文发表在《抗癌杂志》
血小板是血液有形成分的一种,其形状呈两面微凹、椭圆形或圆盘形,主要是起止血作用。当我们受伤或者其他的原因引起血管破损的时候,大量血小板会马上聚集在血管破损处,聚集成团,形成血栓,堵在血管裂口的地方;另外,血小板还会释放出促使血管收缩和血液凝固的物质,防止血液从破损的地方流出去。打个比方吧,血小板就好像是堤坝决口的时候我们用来堵住洪水的一个一个沙袋,肩负着抢险突击的重担。人体血液里的“血小板”,正常人每立方毫米血液中大约含有10~30万个血小板,它的寿命平均为8~12天,由于多种原因导致血小板计数结果低于参考值下限,就是血小板减少。根据血小板减少程度可出现不同临床表现:轻者可有皮肤出血点、淤斑,牙龈渗血、鼻衄,重者可表现为脏器出血:如呕血、黑便、血尿及脑出血等。可以引起血小板减少的因素很多,主要因素有以下几个方面:1.血小板生成减少(1)遗传性:少数情况下血小板减少和遗传有一定的相关性,常见的血小板减少的遗传性疾病有先天性单纯无巨核细胞性血小板减少性紫癜和范科尼贫血引起的血小板减少。(2)获得性:血小板是由骨髓中的巨核细胞产生,凡是可以影响到骨髓中巨核细胞生成的因素均可造成血小板生成减少。如骨髓造血干细胞异常导致的再生障碍性贫血;维生素B12、叶酸缺乏等造血原料缺乏所致的血小板减少;各种恶性肿瘤对骨髓的侵害(恶性肿瘤骨髓转移、白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化),以及细菌、病毒感染、电离辐射、化疗药物等因素均可对造血干细胞造成损伤,导致血小板减少。2.血小板破坏增加(1)免疫因素引起的血小板破坏增加血小板的生成及代谢在体内是相对平衡的,但是在有些疾病情况下,由于患者体内产生针对自身血小板的抗体,这些抗体和血小板结合,使致敏的血小板在单核巨噬细胞系统被吞噬破坏而导致血小板减少。常见的有免疫性血小板减少性紫癜、HIV感染、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、慢性肝炎,以及药物引起的血小板减少(如肝素、奎宁、奎尼丁、解热镇痛药、青霉素、头孢类抗生素、利福平、呋塞米、卡马西平、丙戊酸钠、磺脲类降糖药及苯妥英钠等)。(2)非免疫因素引起的血小板破坏增加常见有弥漫内血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜,感染等。3.血小板分布异常当各种原因如肝硬化、骨髓纤维化等造成脾肿大及脾功能亢进时,大量血小板储藏在脾脏中,也会引起外周血小板减少。4.其他如出血、血液透析等引起血小板丢失,也会导致血小板减少。总之可能引发血小板减少的病因有很多,出现这种情况首先应该找专科医生查明病因,根据不同的情况采取合理的治疗。血小板很低的时候还要注意:避免剧烈活动,极低时要卧床休息;保持情绪稳定很重要;避免外伤;正在应用的治疗其他疾病的抗血小板药物如阿司匹林、双密达莫、氯吡格雷等或活血化瘀药物要停用;忌辛香辣气味浓烈食物以免加重病情。本文系佟红艳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
一、何为淋巴瘤? 淋巴细胞是人体的健康卫士,他们抵抗外来细菌、病毒等的入侵,清除机体内衰老坏死的细胞,维护着机体内环境的“整洁有序”。淋巴细胞是一个“多民族大家庭”,至少有三大谱系:从胸腺发育而来的淋巴细胞称为T细胞,从骨髓发育而来的淋巴细胞称为B细胞,还有一些细胞是“天然杀手”,称为NK细胞。这些淋巴细胞发育成熟后就会离开家庭、走向社会,迁徙到全身的淋巴结和其他淋巴组织,包括脾脏和扁桃体。蚕豆状的淋巴结成群地分布在淋巴管汇集地部位和静脉周围,筑起了保护人体健康的“长城主脉”。另外,毛发、指甲、角膜以外的其他组织和器官,例如胃肠道、支气管、泌尿系统、生殖系统、皮肤、甲状腺等也广泛分布着大量的淋巴组织,是保护人体健康的另一道屏障。淋巴细胞的天性就是永无休止的战斗,几乎遍布全身的淋巴结和淋巴组织就是它们的战场。因此,从我们出生到生命终老,这两大主战场上就充斥着激烈的厮杀。如此惨烈的环境和高强度的工作压力,淋巴细胞发生质变也就不足为奇了。淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤。 图1 正常人体淋巴结分布示意图图2 正常人体淋巴结形态示意图二、淋巴瘤有哪些临床表现和症状?如何早发现早诊断? 淋巴细胞既可以在它的出生地(胸腺、骨髓)恶变,也可以在它战斗的岗位上(淋巴结、脾脏、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织)恶变,因此临床表现复杂多样,用“千变万化”来形容毫不夸张。1.淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性肿大,表面光滑,质地较韧,触之如乒乓球感,或者鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见,腋窝、腹股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现,比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大,起病比较隐匿,发现时淋巴结肿大往往比较明显。2.肿大的淋巴结有可能对周围的组织器官造成压迫,并引起相应的症状,如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉,导致血液回流障碍,表现为面颈部肿胀、胸闷胸痛、呼吸困难等;盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等,造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸,并引起腹痛、腹胀。3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官,表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻,如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌,可出现腹痛、胃肠道溃疡、出血、梗阻、压迫等;皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等;侵及颅脑,可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪;侵及骨骼,可致骨痛、骨折;侵及鼻咽部,可出现鼻塞、流涕、鼻出血等,类似于鼻咽癌的表现。4.淋巴瘤是全身性的疾病,因此,除了上述局部症状,约半数患者还可出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、搔痒、贫血等全身症状。由此可以看出,如果是浅表部位的淋巴结肿大为主要表现,有可能会提醒我们早发现,深部病灶往往长到比较大的时候才有症状,因此很难早诊断。好在淋巴瘤的分期并不像其他恶性肿瘤那样重要,分期只是决定预后的多个因素之一,病理类型以及肿瘤细胞对化疗方案是否敏感更加重要,因此,不必因为病情发现较晚就感到绝望和懊恼。三、淋巴结肿大、淋巴结炎或者淋巴组织增生就是淋巴瘤吗? 尽管人类生存的环境并不理想,淋巴细胞压力重重,但是庆幸的是,这是一群坚强的战士,发生质变、恶变的少之又少,因此,与胃肠、肺、乳腺等恶性肿瘤相比,淋巴瘤是相对少见的肿瘤类型,虽然在全球各国家和地区的发病率并不一致,但是通常为2~5/10万人,在恶性肿瘤中仅排在第8~10位。何况,淋巴细胞的职能就是人体的卫士,淋巴结和淋巴组织就是战场,因此,每个正常人在其一生中都会反复发生淋巴结和淋巴组织增生肿大。尤其是双侧颌下和腹股沟淋巴结,前者的功能是监测和对抗口腔、鼻咽部的炎症反应,后者是监测和对抗双侧下肢和外阴的炎症反应,在我们的一生中,这些部位几乎不可避免的都会发生或多或少的感染和炎症反应,因此出现不同程度的淋巴结肿大也就不足为奇了。大多数情况下,炎性反应消除后,增生肿大的淋巴结也会恢复至正常大小,但是如果是长期、慢性炎症刺激,增生肿大的淋巴结就难以彻底恢复原貌。但是这些淋巴结中的淋巴细胞本质是好的,并没有发生恶性转变,因此称为淋巴结良性疾病,例如,慢性淋巴结炎、淋巴结结核、结节病等,此时淋巴结的肿大常较轻,质地较软,有触痛感,抗炎或抗结核治疗有效。 事实上,淋巴细胞从良性到恶性的转变是一个量变到质变的过程,因此,有些淋巴结病变可能介于良恶性之间,很难做出一个肯定的诊断,或者是一种淋巴组织异常增生。但是经过一定时间的演变,有些病变有可能彻底转化为恶性淋巴瘤,也可能从低度恶性淋巴瘤转化为恶性程度更高的淋巴瘤,对生命造成威胁,需要积极治疗。 淋巴结还是人体的“清洁滤器”, 各种恶性肿瘤进展到一定程度都有可能在相应的淋巴引流区域出现淋巴结转移,例如,头颈部恶性肿瘤、肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌晚期会出现颈部和锁骨上淋巴结转移,妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤或下肢肿瘤会出现盆腔、腹股沟淋巴结肿大等,称为淋巴结转移癌或者淋巴结转移瘤,无论从疾病性质还是治疗方面,和我们通常所说的淋巴瘤都完全不同。因此,淋巴结肿大还需要和淋巴结转移癌相鉴别。如果是淋巴结转移癌,无论哪种肿瘤转移到淋巴结,仍然要以治疗原发肿瘤为根本原则,例如肺癌淋巴结转移,应该治疗肺癌本身。四、如何鉴别诊断淋巴结的良恶性疾病? 淋巴瘤的发病部位不一,临床表现多样,因此与其他肿瘤相比诊断更为困难。最常需要鉴别的是良性疾病引起的淋巴结增生肿大,此外,还需要和淋巴结转移癌相鉴别。此时的主要依据是病理诊断,也就是到显微镜下寻找恶性细胞。医生丰富的从医经验,高水平的望闻问切、视触扣听,精细的检查化验,有助于提出正确的诊断方向、可能的疾病类型以及最适宜的诊断手段,但是无论如何都不能替代病理诊断。 由此看出,病理诊断是淋巴瘤、也是所有恶性肿瘤诊断的“金标准”。不管病灶的深浅、位置、大小、形状、硬度如何,必须进行病理活检才能诊断或者排除淋巴瘤。浅表淋巴结可以切除活检,深部病灶则需要在B超或者CT引导下粗针穿刺活检,胃肠、鼻咽、呼吸道病灶可以行内镜活检,胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔镜活检,必要时需要开腹、开胸探查取病理组织。虽然比较麻烦,但是对于确诊淋巴瘤是不可缺少的。即便过去曾经患过淋巴瘤,再次出现淋巴结肿大、考虑复发时也要尽量再取组织进行病理诊断,一方面是为了明确淋巴瘤是否复发,另一方面是因为某些淋巴瘤类型可能会发生病理转化,转变为其他类型的淋巴瘤,治疗和预后往往也随之而变。 有的患者可能会担心这些穿刺和活检可能会造成淋巴瘤细胞转移。从理论上说,这种情况是存在的,这种猜想也是合理的。但是从逻辑上分析,如果真是淋巴瘤或者其他恶性肿瘤,即便不穿刺,恶性肿瘤细胞也会突破肿瘤病灶的包膜并侵犯到邻近、甚至远处的器官组织,即便不突破包膜,恶性肿瘤细胞也会侵入肿瘤内部丰富的血管和淋巴管,随着血液和淋巴液广泛播散,这是恶性肿瘤的特性。何况,在穿刺或者活检后不久,如果病理诊断明确了,绝大多数患者会立即接受治疗。而如果不做穿刺或活检,就得不到正确的病理诊断,选择任何治疗都是盲目的,误诊误治的概率极高,既不符合医疗规范,也会给患者造成极大的伤害。 如果病理诊断初步考虑淋巴瘤,还需要进行多种免疫组化染色进一步确诊。即便确诊了淋巴瘤,也要继续进行病理分型,因为目前已知淋巴瘤有近70种类型,不同类型的治疗和预后差别非常显著。 由于患病的淋巴结和淋巴组织是人体的健康屏障,是人体抵御入侵者和整顿内部环境的“战场”,常常“满目疮痍、敌我难辨”,在良恶性疾病之间有时难以鉴别,因此和其他恶性肿瘤相比,淋巴瘤的病理诊断更为困难,也容易误诊。这是由人体淋巴组织的特殊使命和当今医学的局限性造成的,即便全世界最优秀的病理专家也难以做到百分之百的正确诊断和分型。对于有疑问的病例,有可能需要多位经验丰富的病理专家进行会诊。甚至为了取得满意的病理组织需要反复取活检。虽然繁琐又延误时间,但是本着对患者高度负责的态度,这是必需的过程,需要患者和家属的理解和耐心。五、确诊淋巴瘤后还需要做哪些检查?这些检查费钱又耗时间,有无必要? 淋巴细胞和淋巴结、淋巴组织分布全身的特性,决定了淋巴瘤是一类全身性疾病,起病的时候往往不止一个病灶,除了毛发、指甲、角膜,全身有淋巴组织和淋巴结的部位都有可能受到侵犯,包括血液和骨髓。因此,在淋巴瘤诊断明确以后,还应该对全身病灶的部位、多少、大小等进行全面评估和检查,目的有两个:(1)对疾病进行分期:同种类型的淋巴瘤,如果分期不同,治疗原则、疗程和预后往往也有较大差别;(2)留存起病初期的基础数据,便于在治疗后对治疗方案的疗效进行评估,是继续原方案治疗还是调整剂量或更换更有效的方案。不同的淋巴瘤类型、不同的发病部位,需要检查的项目也不同,但是一般都包括浅表淋巴结B超(至少包括双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结)、胸部增强CT、腹盆腔增强CT或B超、骨髓穿刺涂片或活检。有时可能还需要做鼻咽、胃肠、呼吸道内镜检查,或者腰椎穿刺检查脑脊液,以明确中枢神经系统是否收到侵犯,必要时还要注射化疗药物。 另外,还需要常规查血象、肝肾功能、血糖血脂、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、血沉、心电图或者心脏超声以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情况。这些项目主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受化疗?心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷,是否需要其他内外科治疗保驾护航?化疗药物和剂量是否需要调整?有无影响预后的不良因素等等。因此,在耐心取得病理诊断后、初次治疗之前,等待淋巴瘤患者的检查项目还有很多,花费较高,等待时间较长,但是这也是正确诊断的一个重要内容和过程,与后续治疗能否安全、顺利进行直接相关,也是正确选择治疗方案的必要前提。 患者可以放心的是,绝大多数淋巴瘤类型的I和II期之间、III和IV期之间治疗和预后差别不大,因此,等待1-2周的时间进行化疗前的全面检查是安全的。当然对于有严重症状的患者或者伯基特淋巴瘤,就需要尽快治疗。六、确诊淋巴瘤后是否需要立即治疗?如何选择治疗方案? 按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”,目前已知淋巴瘤有近70种病理类型,大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。 霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右,是一组疗效相对较好的恶性肿瘤,分两大类、共五种类型,即4型经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。其中,经典型霍奇金淋巴瘤中的结节硬化型和混合细胞型最常见,治疗方案相对简单经济,治疗效果较好,远期生存概率也比较高。局限期(I-II期,早期)、无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤可以选择化、放疗联合的治疗模式,也可以单纯选择ABVD方案化疗,10年生存率达80%左右;但是早期患者如果伴有比较多的不良预后因素,以及晚期患者,则以BEACOPP方案为首选方案,必要时也可以联合放疗,10年生存率仍然可以达到50-60%。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是预后最好的淋巴瘤类型,10年的生存概率达到95%,可惜的是这型淋巴瘤非常罕见,在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。 在我国,非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右,并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。B细胞型淋巴瘤占70%左右,又进一步分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三大类,T/NK细胞型淋巴瘤占30%,主要分为高度侵袭性和侵袭性两大类,少数病理类型属于低度恶性淋巴瘤。随着基础和临床研究的不断发展,淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。 弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型,约占40%。这也是一组有治愈希望的淋巴瘤。I-II期、没有危险预后因素的患者可以选择美罗华+CHOP的化疗方案,3-4个周期,根据病情可联合局部放疗,不宜放疗者可行6-8周期化疗。III-IV期、有危险预后因素的患者应该行6-8周期化疗。美罗华是第一个应用于临床的免疫靶向治疗药物,尽管价格昂贵,但是该药使弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗有效率和总生存率都得到了15%-20%的提高,而且与传统化疗药物不同,该药几乎没有明显毒性。正是美罗华的应用帮助人类首次实现了靶向治疗恶性肿瘤的梦想。 外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的另一大类,包括多种类型,在我国和其他亚洲国家更为常见,但是遗憾的是这类淋巴瘤对现有的化疗方案疗效都较差。一般参考弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案,但是由于这类淋巴瘤细胞表面缺乏美罗华的治疗靶点,因此不能应用美罗华。治疗有效的患者很容易出现复发或者病情进展,因此,大多数III-IV期、尤其伴有多个不良预后因素的患者,在获得缓解后建议考虑行大剂量化疗联合自体干细胞移植进行巩固治疗,有些病例甚至需要考虑异基因干细胞移植。尽管经历了强烈的治疗,多数T/NK细胞淋巴瘤类型的患者长期生存率仍然很低,五年生存率徘徊于30%左右,是淋巴瘤治疗中的 “困难户”,也是全世界淋巴瘤专家关注的焦点。正因如此,该领域研制的新药也比较多,正在进行多种临床试验,初步结果令人鼓舞。 惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大类型,包括多种B细胞和少数T细胞亚型。这组淋巴瘤进展缓慢,可以长期带病生存,甚至不影响患者的生活质量,但是迁延不愈。强烈治疗无法根治这组淋巴瘤,但是小强度化疗可以延长无病生存的时间,让患者生活的更加乐观、更接近健康人的生活状态。因此,在没有比较严重的症状或者不适、病情进展不快的情况下,可以推迟治疗的时间。但是部分惰性B细胞淋巴瘤患者,有可能会进展成侵袭性的淋巴瘤类型,此时就需要积极治疗。 不同的淋巴瘤类型,治疗的原则不同,治疗方案和疗程也不同;即便是同一种类型,不同的分期、发病部位和预后因素、不同的年龄,治疗也不完全相同;血象、肝肾功能、心脏疾病、糖尿病、肝炎等等都会影响到治疗方案的选择和药物剂量的调整。 尽管临床表现多样,诊疗过程复杂,不易早期诊断,但是幸运的是淋巴瘤已经成为极少数可以治愈的恶性肿瘤之一,尤其自20世纪90年代起,淋巴瘤的基础研究、临床诊断和治疗成为恶性肿瘤中进展最快的领域之一,目前通过化疗或者联合放疗,大部分淋巴瘤类型有希望得到治愈或者实现长期生存,甚至分期晚、症状很重的一些病例,正确治疗后效果仍然比较满意。七、淋巴瘤治疗过程中需要注意哪些事项?如何与医生配合顺利完成治疗? 全部检查结束后,医生会根据病情和病理类型决定是否开始治疗、何种治疗方案、大概的治疗计划等等。此时,主管医生与患者、家属之间的沟通非常重要,双方需要坦诚的谈论病情、治疗方案、剂量、大概的治疗计划、费用、有效率、可能的不良反应、如何处理不良反应、将来的复发率、复发后可能的治疗原则等等。 现代医学信息流畅,各种交流频繁,因此目前国内的很多肿瘤的治疗规划和方案、剂量都是遵循国际规范化治疗,并根据患者的身高、体重、体表面积等计算治疗剂量。淋巴瘤也不例外。但是患者个体之间也会千差万别,因此会根据肝肾功能、心脏功能、血象、血糖及其他合并症等做适当的调整。在治疗过程中会常规对各种常见的不良反应做预防性处理,比如止吐、保护肝肾功能心功能的药物等。即使如此,也不能完全避免某些不良反应的出现。例如,几乎所有的化疗药物都有骨髓功能抑制、脱发、胃肠道反应、肝肾功能损伤等等,只是发生程度和侧重面不同而已,因此,为了安全、为了顺利按时地开始下一个周期的化疗,如有异常情况应该及时向主管医生和值班医生报告病情变化,并按照要求定期复查血象及肝肾功能。 任何一种化疗方案都不可能达到100%的疗效,是否有效主要与患者的个体差异有关,有的患者天然携带某些耐药基因,对某些化疗药物天生耐药,因此一般每化疗2—3个周期后要进行一次评效检查。评效的目的是为了评价化疗方案的效果,如果没有达到理想效果,可能需要增加剂量或者更改新的治疗方案。检查项目基本与第一次检查项目相同,有病灶的部位是复查的重点。八、淋巴瘤治疗结束后是否就高枕无忧了?能够预防复发吗? 经过化疗或者联合放疗后达到完全缓解的肿瘤患者,并非就彻底根除了肿瘤细胞,这种完全缓解只是一种临床意义上的初步治疗成功,实际上此时体内还残留几十万、上百万的肿瘤细胞,只是用普通的CT、B超、甚至PET/CT和血液学检查难以检测到而已。例如,霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤,虽然初治的有效率很高,完全缓解率也很高,约1/4至1/3的病例会复发。外周T细胞淋巴瘤的复发率就更高了。而绝大多数惰性淋巴瘤是不可治愈的,或早或迟几乎都会复发。 哪些措施能够预防复发呢?目前,临床研究的数据显示,仅对于滤泡性淋巴瘤有比较肯定的结论,认为单药美罗华维持治疗,每2-3个月一次,可以延缓复发的时间,是否能够减少复发的概率还不得而知。对于其他B细胞淋巴瘤类型,结论不是非常肯定,通常要依据具体病例的临床病理特点和治疗过程综合分析。对于其他类型淋巴瘤,还没有预防复发的确切、有效的措施。 因此,淋巴瘤治疗结束后绝不能掉以轻心,仍然需要定期复查。通常治疗结束后的前两年复发的风险比较高,因此复查的频率要高一些,通常3-4个月复查一次,两年后可半年复查一次,五年后可改为每年复查一次,坚持终身。虽然通常把治疗后五年不复发作为肿瘤治愈的判断标准,但是不同类型淋巴瘤之间的差别比较大,例如,霍奇金淋巴瘤在治疗结束后20年也有可能复发,惰性淋巴瘤由于不能根治随时都有可能复发,而伯基特淋巴瘤在治疗结束一年后就很少复发了。 检查的项目依病变部位、病理类型而定,总之,原来的患病部位是复查的重点,其他部位及血液学检查也要兼顾。 PET/CT是当前一种重要的医学检查手段,它不仅能够显示肿瘤病灶的大小,还可以显示肿瘤内部的代谢活性,尤其对于淋巴瘤,常规CT/B超有时候难以判断稍大的淋巴结是正常淋巴结?淋巴结增生?还是淋巴瘤侵犯,此时PET/CT就具有较好的判断价值。但是每种医学检查手段都有自身的局限性,PET/CT也不例外,高度敏感性的同时也会带来一定的误诊率,此外价格也比较昂贵,而且不在医保报销范围之内。目前在淋巴瘤界,对于PET/CT用于霍奇金淋巴瘤的分期、评效检查是持肯定态度的,作为弥漫大B细胞淋巴瘤的分期、评效检查手段也是比较肯定的,在其他类型淋巴瘤分期、检查中的应用价值还存有一定争议,主要与操作水平、判断标准和疾病特点有关,一般不作为常规检查手段,是否需要做主要根据病例的临床特点而定。这种争议有望在2013年得到解决。 但是,通常不把PET/CT作为常规的随访检查手段,只有在临床上可疑病情复发,或者某些B细胞低度恶性淋巴瘤可能向侵袭性淋巴瘤发生转化时,为判断病情或者指导更加精确的病灶定位活检,一般才会考虑进行PET/CT检查。九、初次治疗效果不好或者复发了,是否意味着失去了治愈的希望? 虽然和其他绝大多数恶性肿瘤相比,淋巴瘤的整体治疗效果和预后结果较好,但是这主要是指接受一线治疗的初治患者。如果一线治疗效果不佳,虽然对多数淋巴瘤类型而言,复发的患者再次接受规范治疗后仍然幸运的有30-50%的有效率,某些惰性淋巴瘤的有效率更高。但是在此需要特别强调的是,即便二线方案效果不错,但是也很难通过常规化疗获得治愈。患者可能对很多方案有效,但是却不能根除淋巴瘤,往往在数个周期化疗后病情再次进展,再更换方案可能仍然有效,但是不久后再次进展,如此反复迁延,人体被肿瘤和各种治疗折磨消耗的羸弱不堪,而肿瘤却在这场持久战中被锻造的更加顽固和耐药,在不太久的时间内,肿瘤终将会战胜人体。因此,诊断淋巴瘤之后的首个治疗方案是决定能否治愈的关键所在,建议到正规、有经验的治疗中心就诊。 无论哪种类型的淋巴瘤,经过更改化疗方案再次治疗后,绝大部分患者会再次复发,如果单纯依靠常规剂量的普通化疗,侵袭性非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者很难获得治愈的机会,因此对于这类淋巴瘤,如果是年轻患者,建议在第二次治疗效果比较好的情况下,要尽早考虑大剂量化疗联合自体干细胞移植,部分患者仍然有希望治愈。必要的时候甚至需要异基因干细胞移植。惰性淋巴瘤患者虽然一而再、再而三的治疗仍然有效,但是大部分类型的有效持续时间会越来越短,复发的频率越来越高,疗效越来越差,因此年轻患者也要考虑干细胞移植这类积极地治疗方式。十、罹患过淋巴瘤是否就被打上了终身的烙印? 随着淋巴瘤治疗效果的极大改善,许多患者能够长期生存、甚至结婚生育,从表面看来和普通人群没有差别,但是远期并发症和生活质量却是长期生存的淋巴瘤患者不容忽视的重要问题,如第二肿瘤、心血管疾病、不孕不育、心理问题等。 淋巴瘤患者治疗结束10年后出现第二肿瘤的发病率较明显的高于普通人群,胸部放疗的患者发生第二肿瘤的几率更高,肺癌、乳腺癌是最常见的继发肿瘤,患者应该每年进行胸片或CT筛检。女性患者应每月自检乳腺,每年进行乳腺健康查体。接受胸部或腋窝放疗的患者,在治疗结束后8~10年或40岁后应每年进行乳腺核磁共振筛检。 一些抗肿瘤药物和纵隔放疗可产生心脏毒性作用,幸存者有症状或发生致死性心脏疾病的风险会增加,并且大多数患者同时具有其他的心脏病危险因素,因而,对于血压和血脂异常的患者应进行积极地监测和治疗。出现进行性疲乏或胸痛症状的患者应进行心血管专科检查。对于妊娠的女性患者,由于心脏压力显著增加,应进行心功能监测。 约50%的长期生存的淋巴瘤患者可合并甲状腺功能异常,尤其是曾接受颈部和上纵隔放疗的女性患者发病率更高。最常见的是甲状腺功能低下,患者可能会出现抑郁症状,甲状腺功能亢进及甲状腺良恶性结节也较常见,并与放射剂量有关。因此,对治疗后的淋巴瘤患者应该每年进行甲状腺功能检测,异常者应常规给予激素替代治疗,甚至可能需要终生服药。盆腔放疗及烷化剂、甲基苄肼化疗对性腺的毒副作用极大,尤其是处于青春期的患者更为敏感脆弱,可导致男女患者性腺功能低下和不孕不育。因此建议淋巴瘤幸存患者定期到专业肿瘤医院进行随访并持续终生。十一、哪些人群易患淋巴瘤?如何让家人远离淋巴瘤?亲人会被传染吗?子女会被遗传吗? 目前尚未发现淋巴瘤的明确病因,较为公认的是某些感染因素可能与淋巴瘤的发病有关,例如,人类免疫缺陷病毒(艾滋病病毒)感染患者最常罹患的恶性肿瘤就是淋巴瘤,发病率比普通人群高60-100倍;霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK细胞淋巴瘤的发病可能与EBV病毒感染有关,HTLV-1病毒与成人T细胞淋巴瘤/白血病密切相关,幽门螺旋杆菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因,丙型肝炎病毒与脾淋巴瘤相关,鹦鹉衣原体感染与眼附属器淋巴瘤的发生相关。 机体免疫功能异常、自体免疫性疾病、器官移植后长期大量应用免疫抑制药物、老龄化很可能是近年来淋巴瘤发病率明显增加的重要原因。放射线、杀虫剂、除草剂、染发剂、重金属、苯等物理因素、化学品也可能与淋巴瘤的发病相关。 虽然有的家庭可能出现不止一个淋巴瘤患者,但是目前尚未发现淋巴瘤有非常明显的遗传倾向和家族聚集性,这与家族性乳腺癌、结肠癌是完全不同的概念。此外,如上文所述,虽然淋巴瘤的发病原因很可能与部分细菌病毒有关,但是肿瘤发生的机制非常复杂,感染只是其中一个外在因素,目前也没有发现淋巴瘤有传染的倾向性和群发性。因此,作为淋巴瘤患者的亲属,淋巴瘤的发病风险并不会明显高于普通人群。 但是,如果接受过大剂量、多疗程化疗,尤其是某些影响生殖功能的药物,建议患者在治疗期间避免生育;为了孩子的健康和家庭的幸福,也建议在治疗结束3年后再考虑生育。减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能,不仅有可能减少淋巴瘤的发病几率,也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同准则,值得每个人在日常生活中关注。
慢粒可以治愈吗?“慢粒是否可以治愈?”这个问题一直是患者关注的核心与焦点。为此,特对这个问题单独进行讲解,部分内容可能与前面有所重复。这里重点介绍的是服用酪氨酸激酶抑制剂—TKI,包括一代的伊马替尼,二代的达沙替尼、尼洛替尼进行治疗是否可以治愈的问题。首先,慢粒是否可以治愈?这个问题不能简单地回答可以还是不可以。其次,要强调的是目前公认TKI虽然可以控制,但无法治愈慢粒(因为TKI无法清除慢粒干细胞),停药仍停留在临床试验阶段,也就是说相关问题(如停药标准、复发预测等)仍处于探索当中,还极不成熟,相关临床研究也只是在大型医院中由具有丰富经验的医生执行。因此广大病友一定不要随意盲目停药。目前慢粒治疗采用的最广泛的方式是应用酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗(其一代药物是伊马替尼,二代药物有尼洛替尼、达沙替尼,国外已有三代药物上市)。已有临床数据证实,约50%的患者能够达到深度缓解,这其中又有50%左右的病人可以实现停药,达到“临床治愈”或者说“无治疗缓解(英文缩写:TFR)”。因此,关于慢粒是否可以治愈这个问题,回答是:首先,患者需经过服用TKI药物取得非常好的疗效(也就是深度缓解,至少是MR4.5:详见慢性粒细胞白血病经典问答之八---慢粒疗效监测的方法部分内容),这是停药的先决条件;其次,这部分疗效非常好的患者中,有一半左右可以实现停药,另一半还是会复发而无法停药。下面我将就停药的问题进行详细解释,考虑到介绍临床试验数据时,会包含很多医学术语,大家不太容易看懂,在这里就仅介绍几个核心问题的结论。1、我使用了TKI,有可能停药吗?有可能2、我什么时候可以尝试停药(即:停药的先决条件)?用药3-5年以上,并且取得非常好的疗效(即:高敏度基因检查阴性,医学术语是MR4.5阴性),维持这种疗效1-2年以上的患者,可以尝试停药。没有达到停药条件的患者,如果自行停药是100%会复发的。因此,广大病友在使用TKI治疗时一定要保证剂量,规范用药,才可能取得这样的好疗效,才有机会去实现停药!3、我有多大的概率停药?根据目前已经公布的临床研究数据:1)使用一代药物伊马替尼的患者:至少用药3年以上,取得非常好的疗效(高敏度基因检查阴性,即MR4.5阴性)并维持2年以上,约39%的患者可以实现停药。2)使用二代药物尼洛替尼的患者:至少用药3年以上,取得非常好的疗效(高敏度基因检查阴性,即MR4.5阴性)并维持1年以上,约51.6%的患者可以实现停药;3)使用二代药物达沙替尼的患者:用药后,取得非常好的疗效(高敏度基因检查阴性,即MR4.5阴性)并维持1年以上,约58%的患者可以实现停药;所以,达到停药条件的患者中,大约一半的患者有望实现停药!4、我停药后该如何监测,以及时发现复发?停药的第一年要每个月复查,第二年每三个月复查,第三年后每半年复查一次BCR/ABL融合基因定量检测,可及时发现复发。一旦发现复发应马上恢复治疗。5、停药后复发一般发生在什么时候?复发大部分都会发生在停药后半年左右的时间。6、我如果复发了,再次治疗效果如何?复发如果发现得及时,并马上恢复用药,几乎所有的患者都可以重新获得原来的好疗效。因此,只要监测是规范、及时的,停药就是相对安全的。另外仍需提及的是:骨髓移植是目前公认的、较好的治愈慢粒的手段,慢性期的患者做骨髓移植的治愈率可以达到80%左右。但是,做骨髓移植也需要有很高的先决条件,一方面患者年龄要较轻(50岁以下),另一方面需要有配型相合的供者(最好是兄弟姐妹),同时还需要数十万经费支持(根据患者病情、供者相合程度、移植后并发症等因素而有较大差异)。另外,不得不说的是,因排斥、感染、出血等移植相关并发症,导致移植仍有近20%的失败率,而移植失败意味着患者有失去生命的危险,这是病友们选用骨髓移植前需要谨慎考虑的。目前因TKI药物的出现及不断的更新换代,疗效不断的提高,全世界范围内,每年进行移植的慢粒患者比例是越来越低的。本文系黎纬明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
根据发布在CML Advocates Network上、基于欧洲白血病网慢性粒细胞白血病诊疗建议(2013)患者阅读版,结合中国国情编译撰写 目录—第3部分 副作用及其处理 做一名积极的患者 一些注意点和小贴士 01 副作用及其处理 不同的药物有不同的副作用反应。不同的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)也是这样。您的医生在选择药物为您治疗时会考虑到这点,把您具体的病情以及其它与您的 CML 相关的健康问题都考虑进去。 TKI的副作用可被分为三大类: 1.第一大类:治疗第一阶段中通常发生的副作用。这些副作用可以应对,但是您也许会不得不暂时停止治疗或降低剂量。 2.第二大类:治疗早期出现,可能后来持续下去变为慢性的轻微副作用。这些副作用也可以耐受,但会损害生活质量。由于这些副作用,患者可能会不按医嘱服药(称之为依从性差),这是治疗失败的一个主要原因。其中许多副作用都是所有TKI共有的,只是发生频率以及严重程度各有所不同。所以,有些患者如果不能耐受,可以换另一种TKI,从而受益。 3.第三大类:晚期并发症,与药物治疗反应并不直接有关,长期使用下可能会影响您的心血管、呼吸系统、肝脏或胰腺、免疫系统或新陈代谢功能。所有TKI都可能会影响心脏,有心脑血管疾病的患者需要特别小心。如果您从前有过上述问题,应该告诉您的医生,特别是在应用二代和三代TKI前。因为您需要长期服用TKI,因而有必要关注和监测身体各个重要脏器功能指标。 我们还未能完全了解二代、三代TKI后期或长期副作用和并发症。所有患者都必须不断接受监控。 02 做一名积极的患者 一些需要考虑的事和小贴士 这些建议不是为了取代医学建议,而是为了帮助您更清楚地了解CML治疗、检查和检查结果。为了取得最好的治疗效果,您也许会想要做一名积极的患者。请考虑以下小贴士: 1.找到一位对您的疾病非常了解的医生,这位医生还要治疗过许多 CML 患者。如果您的疾病是晚期,您对检查结果不太清楚,或是您在治疗中发生了严重的或不常见的副作用,这点就特别重要。经验丰富的因素将会对你有很有帮助。 2.确保在疾病的任何阶段都和您的医生谈一谈,尤其在停止治疗或改变治疗方法之前。请不断提问,直到得到自己能理解的答案。 3.了解您的治疗目标。建议您记录一下您的疾病治疗史和检查结果。 4.确保您的医生一直在关注您的治疗结果。不要错过或忽视您的每次定期随访和检查。如果早期疾病复发未被发现,疾病控制得不好, CML 可能会威胁生命安全。一旦您自己感觉到因疾病进展所致的身体不舒服时,常常已是疾病晚期。 5.如果有副作用,记住把它记下来,在下次看病时告诉您的医生。医生也许能够帮助您处理这些副作用,但前提是您要告诉医生。 6.问医生是否有临床试验可供您选择。这可能不仅仅对您有益,也会对未来的 CML 患者受益。 7.任何治疗发挥作用都需要一定的时间,每次检测也可能会有检测敏感度允许的差异。如果您或医生对一次的检查结果有疑问,重新再做一次可能比较好。 8.只有服下去的药物才会真正起作用。确保您自己按医嘱服药。有证据显示,不按医嘱治疗会影响您的 CML 治疗效果。如果您有想停药的意愿或已经因某种原因停药,请告诉医生。 9.寻求帮助和分享经验。与其他同患CML的病友、家人、朋友、医生助手保持联系,全球超过 70 个国家有 CML帮助小组。 10.去看医生时带上您的家人或朋友来帮您听和记笔记。 请记住,您不必独自承受!
再生障碍性贫血的诊断及治疗 再生障碍性贫血(再障,Aplastic anemia,AA)是一组:获得性骨髓造血功能衰竭症。外周血全血细胞减少,骨髓造血功能低下,临床上以贫血、出血、感染为特征;大部分病例雄激素及免疫抑制剂治疗有效。再生障碍性贫血分为:(1) 非重型再生障碍性贫血(非重型再障non-severe aplastic anemia,NSAA)又称慢性再生障碍性贫血(慢性再障,CAA),如果实验室检查达到重型再障标准,中国称重型再障Ⅱ型 (2) 重型再生障碍性贫血(重型再障severe aplastic anemia,SAA),中国又称急性再生障碍性贫血(急性再障,AAA)或重型再障Ⅰ型。近来研究显示:再障可能是独立的疾病体系,骨髓造血功能衰竭不等于再障;AA,MDS,PNH,IRP,骨髓造血功能停滞等病症的骨髓造血功能衰竭相互之间可能有交叉。再生障碍性贫血病因:确切发病原因不明确,可能为:①病毒感染:肝炎病毒、微小病毒B19(human parvovirus B19)、EBV、流感病毒等②化学因素:氯霉素、苯、磺胺类等③物理因素:放射线等④免疫异常。再生障碍性贫血发病机制 1.造血干/祖细胞缺陷:CD34+细胞减少;CFU-S,CFU-GM集落形成能力减低。2.造血微环境损伤:骨髓基质细胞培养生长不良;血窦破坏。3.T细胞介导的骨髓免疫损伤:Th1细胞、CD8+T抑制细胞↑;CD25+T细胞、γδTCR+T细胞↑;IL-2、IFN-γ 、TNF↑。传统观念: 种子(干/祖细胞),虫子(免疫),土壤(骨髓微环境)学说。目前认为: 是T细胞亢进引起的造血组织损伤,实质上也属于一种自身免疫性疾病。再生障碍性贫血临床表现(一)重型再障:进行性贫血(常常<30g/L);广泛皮肤及内脏出血,尤其颅内出血是死亡的主要原因;严重感染及发热是死亡的又一个主要原因。(二)慢性再障(非重型再障):起病和进展较缓慢,病情较重型再障轻。(三)实验室检查(1)血象:SAA呈重度全血细胞减少,红细胞形态大致正常,血涂片中白细胞仅仅少见淋巴细胞,极少见血小板①中性粒细胞<0.5×109/L(常常WBC<1×109/L)②血小板计数<20×109/L③网织红细胞绝对值<15×109/L(<1%)。CAA达不到SAA的①②③程度,红细胞形态大致正常,可有10%的CAA病例红细胞形态是大细胞均一性,血涂片中可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板。(2)骨髓象:SAA多部位骨髓增生重度及极重度减低,骨髓造血岛呈空网状,巨核细胞缺乏,红系,粒系减少,非造血细胞(浆细胞/组织嗜碱细胞/网状细胞)比例增加,淋巴细胞相对增多。SAA骨髓活检示造血组织均匀减少,造血组织<25%,脂肪细胞>75%(正常1︰1);CAA骨髓增生减低,淋巴细胞相对较多,可见中性晚幼粒细胞,杆状核和分叶核粒细胞,晚幼红细胞核高度致密呈“炭核”样。CAA骨髓活检示造血组织均匀减少,脂肪组织填充。(3)其它辅助检查:①CD4+/CD8+ T细胞↓,Th1/Th2 T细胞↑②血清IL-2、IFN-γ、TNF↑③染色体核型基本正常,若核型异常,多考虑诊断MDS等④NAP强阳性⑤骨髓铁染色示贮铁不减少⑥溶血检查均阴性。再生障碍性贫血诊断标准①全血细胞减少②网织红细胞绝对值减少③一般无肝、脾、淋巴结肿大④多部位骨髓增生减低,如有穿刺在造血灶,骨髓增生活跃,但必须巨核细胞减少或缺如⑤骨髓活检造血组织减少⑥除外引起全血细胞减少的其他疾病:阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH);骨髓增生异常综合征(MDS);自身抗体介导的全血细胞减少症(IRP);低增生性白血病;恶性组织细胞病;急性造血功能停滞;嗜血细胞综合征;骨髓瘤;骨髓纤维化;骨髓转移癌;巨幼细胞性贫血;Fanconi贫血等。再生障碍性贫血治疗1.支持治疗:预防感染;预防出血(止血药物,输注血小板制剂等);纠正贫血(成份输血,一般不用Epo)。2.对症治疗:控制感染(强力有效降阶梯抗生素应用);护肝药物应用。3.免疫抑制治疗:①ATG/ALG 多应用于重型再障,一般a. 兔ATG 3~5mg/kg×5d;b. 马ATG 10~15mg/kg×5d;c. 猪ATG 15~20mg/kg×5d ②环孢素A(CsA):3~5mg/(kg·d),注意肝、肾功能损害 ③其他:甲泼尼龙、泼尼松,地塞米松等 ④大剂量丙种球蛋白 0.4~0.9g/kg静滴,连用5天(阻断Fc受体,减少血细胞被清除)。4.促造血治疗:①雄激素治疗:司坦唑醇(Stanozolol,康力龙)2~4mg tid po;十一酸睾酮(安雄)40mg tid po;丙酸睾酮1~2mg/kg/d im(目前基本不用)②造血生长因子:GM-CSF、G-CSF、IL-11,EPO(有资料显示无效)、TPO(一般不用)等。 5.造血干细胞移植(HSCT)/骨髓移植(BMT):SAA患者,40岁以下,无感染及其他并发症,有合适供体,心肝肾功能基本正常,可考虑异体造血干细胞移植/骨髓移植。6.中医中药:再造生血片,复方皂矾丸,益血生等。7.其他:硝酸士的宁,一叶秋碱,654-2(山莨菪碱)等,目前基本不用。 重型再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长,免疫抑制治疗(IST)比造血干细胞移植/骨髓移植有更高的存活率,为防止复发,延长维持治疗是必需的。对IST无效的患者,预后很差,造血干细胞移植/骨髓移植成为唯一能治愈的选择。附:SAA免疫抑制治疗(IST)与BMT相比:(EBMT协作组)1.接受BMT和ATG治疗的SAA患者,结果表明6年实际生存率无明显差异(60%);2.年龄<40岁,中性粒细胞<0.3×109/L的SAA患者,有条件时,可做造血干细胞移植/骨髓移植;3.年龄>40岁的SAA患者,IST疗效较佳;4. 对于年龄在10~40岁,中性粒细胞>0.3×109/L的患者,造血干细胞移植/骨髓移植与IST的疗效相当。又有资料分析显示:1.年龄≤20岁的vSAA(极重型再障,中性粒细胞<0.2×109/L)患者,造血干细胞移植/骨髓移植优于ATG (70% vs 35%);2.年龄>20岁的mSAA(中性粒细胞0.2~0.5×109/L)患者,ATG疗效优于BMT(80% vs 60%);3.对于年龄<20岁的mSAA患者及年龄>20岁的vSAA患者,BMT和ATG的疗效相当。 目前总的认为,SAA的造血干细胞移植与IST的疗效相当,在我国由于造血干细胞来源困难、经费限制及GVHD等大大影响了造血干细胞移植的应用,IST成为SAA患者的一线治疗方案。成人重型再障的治疗策略(USA)1.≤40岁,有同胞HLA相合供者,进行HSCT/BMT;没有同胞HLA相合供者,进行ATG+CSA治疗;2.>40岁,进行ATG+CSA治疗,或者ATG+CSA+G-CSF仅仅用于部分临床研究;3.ATG+CSA治疗4个月有效,继续CSA应用,然后慢慢减量,常常应用一年及数年。4.ATG+CSA治疗4个月无效,第二次ATG+CSA治疗(ATG可换不同种群来源,亦可不换),20%~40%患者经二次ATG治疗后可获得缓解,4个月有效,继续CSA应用,然后慢慢减量,常常应用一年及数年;4个月无效,有非血缘供者,行MUD(Marrow Unrelated Donor)造血干细胞移植/BMT;4个月无效,无非血缘供者,进行支持治疗,或者①如果以前ATG有效,可用第三次ATG②新的免疫抑制药物治疗③脐血移植。ATG治疗再障的可能机制 抑制T淋巴细胞,降低其产生的负调控造血因子,解除此类因子对造血细胞的抑制和破坏,进而重建造血;具有类似植物血凝素(PHA)的致丝裂原作用,能促进淋巴细胞增殖,增加造血细胞刺激因子如IL-3、G/MG-CSF合成及释放;作用于造血干/祖细胞表面受体,如CD45等,直接刺激其生长并使其对造血细胞刺激因子的敏感性增高。ATG的使用方法1.不同类型ATG的剂量应用换算: 兔ATG 3~5mg/kg.d 5d 马ATG 10~15mg/kg.d 5d 猪ATG 15~20mg/kg.d 5d 常用兔ATG 25mg加入500ml生理盐水中混匀后抽取1ml,再加4ml生理盐水,混匀皮试,观察20~30分。如无反应,异丙嗪50mg,iv,qd;止酸剂;甲泼尼龙80mg加入100ml生理盐水中ivgtt,qd,5天后减为甲泼尼龙40mg加入100ml生理盐水中ivgtt,qd; ATG加入500ml生理盐水中ivgtt,qd。2.ATG的常见副作用及注意事项①过敏反应:口咽发麻,唇、舌、咽喉水肿,支气管痉挛,血压下降,大便失禁等急性过敏反应;发热、皮疹(红斑、丘疹、荨麻疹)等迟发性过敏反应。②血清病:发热、关节痛、皮疹、浆膜炎等,常出现于治疗后1~2周。③加重血小板减少和粒细胞减少。④ATG试验阴性者方可用药。⑤预防血清病及过敏反应,应同时加用抗组织胺药物及肾上腺皮质类激素药物(如泼尼松1mg/kg/d,或者DXM等,直至停药后2~3周,再停用)。⑥用药期间每天或隔日查血常规。⑦ATG应用禁忌症:已知过敏者;血小板严重缺乏者;已证实怀孕者;细菌、病毒或真菌感染,尚未得到控制者。CsA治疗再障的可能机制 调节T细胞亚群比例;抑制T辅助细胞中的Th1亚群、减少白细胞介素-2生成,阻断T抑制细胞的激活;抑制T细胞生成干扰素-γ及其对造血的负调节;间接提高粒-巨噬细胞集落生长。CsA的使用用法1.推荐剂量为6~12mg/kg/d,口服,然后减为3~5mg/kg/d维持治疗。疗程不应少于3~6~9~12个月。口服给药消化道反应明显而不能耐受者,可采用静脉注射。从开始应用CsA到显效(网织红细胞增加)一般至少需要2~3个月,长者可达3年。停药后复发的患者仍可按初始剂量给药,部分患者再用CsA仍可有效。目前国内外已将环孢菌素A作为一线药物用于再障的治疗。2.CsA的常见副作用及注意事项①肾毒性:出现于10%~40%的服用者,随剂量的增大肾小球过滤下降、血肌酐上升,停药后可以逐渐恢复。②肝毒性:药物性肝损伤,可出现黄疸或肝酶升高,停药可逐渐恢复。③高血压:约1/3的病人出现高血压,需加用降压药方能控制。④胃肠道不良反应如纳差、恶心、呕吐等,在剂量大时更明显。⑤其他:多毛、牙龈增生、胰腺炎、白细胞减少、雷诺氏征、糖尿病、血尿、罕见过敏反应。⑥CsA除可与糖皮质激素联用外,一般不宜与其它免疫抑制剂联合应用,以免发生免疫抑制过度。⑦使用CsA期间应定期测肝功能、肾功能,并需作CsA血浓度监测。⑧监测血压、血象、血电解质。⑨注意自身保护,预防感染。ATG+CsA联合免疫治疗SAA常见的临床问题1.重症感染(抗生素预防,洁净病床,层流病房)。2.输血相关问题(25Gy辐照含淋巴细胞的所有血制品)。
贫血是临床上最常见的血液系统疾病之一,贫血的主要症状是头晕、乏力、面色苍白、严重贫血还可以出现心慌、气短、双下肢浮肿等情况。贫血是指病人单位容积血液中的红细胞数量或血红蛋白含量或红细胞压积低于正常值,其中以血红蛋白含量最为重要。贫血的主要原因有那些?失血过多突然失血意外事故手术血管破裂慢性失血鼻出血痔疮(内痔和或是外痔)胃或者是十二指肠溃疡或炎症消化道肿瘤和或者是息肉肾脏或者是膀胱的肿瘤月经过多食管胃底静脉曲张等红细胞生成减少铁缺乏维生素B12和/或叶酸缺乏维生素C缺乏再生障碍性贫血慢性病贫血骨髓增生异常多发性骨髓瘤白血病(包括各种急性或者是慢性白血病)骨髓纤维化淋巴瘤骨髓转移癌等红细胞破坏过多地中海贫血脾脏肿大温抗体型自身免疫性溶血性贫血红细胞机械性破坏(如冠心病患者心脏瓣膜置换术后)临床上贫血的诊断标准:国内标准按照单位容积血液内血红蛋白量低于正常参考值95%的下限,作为贫血的诊断标准。在海平面地区,男性成人血红蛋白<120g/L,女性成人(非妊娠)<110g/L,孕妇<110g/L。贫血严重程度的划分:Hb≤30g/L为极重度贫血;Hb在31~60g/L为重度贫血;Hb在61~90g/L为中度贫血;Hb>90与低于正常参考值下限为轻度贫血;贫血的细胞形态学分类大细胞性贫血正细胞性贫血小细胞性贫血骨髓细胞形态学分类增生性贫血:骨髓增生活跃或者明显活跃;巨幼细胞性贫血:骨髓增生活跃或明显活跃,三系统都有巨幼细胞的变化;增生低下性贫血:骨髓增生低下或中度低下。临床上常见的贫血有哪些?★ 失血性贫血★ 缺铁性贫血★ 维生素缺乏性贫血(包括叶酸缺乏和维生素B12缺乏)★ 慢性病贫血★ 自身免疫性溶血性贫血★ 再生障碍性贫血★ 镰刀状贫血★ 血红蛋白C、S病★ 地中海贫血
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):发现三系减低,当地三甲医院骨穿活检为再障,服用康力龙一月,复方皂矾丸1年多,用药期间每月复查血常规是白、红系正常,仅血小板为50左右,自行停药2年余,停药期间间断复查血常规无明显变化。1月前再次查血常规是三系减低,血小板42.未规律治疗目前应如何诊疗?服用什么药物较好?维持治疗多长时间方可停药? 非常感谢专家医生,百忙之中回复,因病情需要,希望能尽快得到回复。谢谢 北京301医院血液病科王全顺:从您提供的信息分析,应该诊断为慢性再生障碍性贫血。目前最常用的治疗方法是雄性激素+环孢素A,同时加用中药治疗,如复方皂矾丸。一般建议至少要到病情稳定1-2年才可以考虑停药。你目前仅血小板计数低,可以再复查一下,如果血小板计数能够稳定在50左右或更好,暂时也可以不治疗。如果血小板持续下降,建议先用康力龙+中药治疗,如3个月治疗效果不理想,则可以再加用环孢素A。要注意预防感冒,感冒可能会加重病情。慎用可能影响造血功能的药物。